La
guida agli interventi preventivi di comunità (Fonte)
1. Introduzione
La "Guide to Community Preventive Services" è un insieme di
raccomandazioni basate sulle revisioni sistematiche di evidenza scientifica
disponibili nel campo degli interventi di sanità pubblica (1). E’ stata
pubblicata su internet nel 2001 (2) e da allora costituisce il sito di riferimento
per la valutazione dell’efficacia delle pratiche preventive. La "Community
Guide" (CG) è stata sviluppata e da un gruppo indipendente di ricercatori
esperti in sanità pubblica, la "Task Force" (3), formatosi nell’ambito
del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta.
La CG è rivolta a coloro che progettano, finanziano o implementano servizi
sanitari pubblici e piani d'azione per i sistemi di comunità e di assistenza
sanitaria.
Le revisioni della CG sono suddivise in 3 sezioni (tabella1). La prima riguarda
la modifica dei comportamenti a rischio per la salute e include capitoli sull'uso
del tabacco, sull'abuso di alcol, ecc. La seconda sezione riguarda specifiche
condizioni di salute ed include i capitoli sulle malattie vaccino-prevenibili,
sugli infortuni in occupanti di motoveicoli, diabete, ecc. La sezione finale
riguarda le questioni ambientali. Per il primo volume della CG, la Task Force
(TF) sta revisionando gli interventi che influenzano l'ambiente socioculturale,
quali gli interventi formativi e abitativi.
Tabella 1. Argomenti revisionati dalla "Community Guide". Sono sottolineati
e collegati al documento originale quelli per i quali il capitolo è completo
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Modifica
dei comportamenti a rischio
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Condizioni
di salute specifiche
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Ambiente
socioculturale
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Abuso/Uso errato
di alcol
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Outcome di gravidanza
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Abuso di altre
sostanze
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Violenza
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Cattiva nutrizione
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Depressione
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Comportamenti
sessuali insalubri
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Cancro
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Diabete
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Igiene orale
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2. Metodologia delle revisioni
sistematiche
Le revisioni sistematiche degli interventi di sanita' pubblica sono utili per
aiutare ad identificare gli interventi più efficaci ed efficienti. Sono metodi
sviluppati per:
- ricavare e riassumere
ampie e diverse prove di evidenza
- ridurre errori e pregiudizi
nell'interpretazione
- rendere espliciti certi
assunti
Le revisioni sistematiche
non sono:
- limitate a trials randomizzati
controllati, ma possono essere inclusi una varietà di disegni sperimentali
- limitate ad interventi
sulla sanità
- ristrette ad un "modello
biomedico" di salute
La prima e peculiare sfida
degli interventi di sanità pubblica coinvolge la complessità di organizzare
in maniera sensata un ampio numero di interventi diversi e complessi. La TF
tende ad usare "modelli logici" per identificare outcome importanti, percorsi
possibili in cui intervenire per migliorare tali outcome, aiutare a stabilire
delle priorità per coloro che eseguono la revisione e a sviluppare specifici
quesiti di ricerca.
Gli interventi di comunità non sono mai uguali tra loro, tuttavia, informazioni
attentamente combinate circa interventi correlati ma non identici aiutano a:
- rappresentare pienamente
il costrutto concettuale dell'intervento
- migliorare la validità
esterna e l'utilità
- identificare filoni
comuni di interventi efficaci
Per rispondere a questa variabilità
negli interventi, la TF spesso deve fare degli attenti riassunti dei risultati
di interventi simili al fine di trarre le necessarie conclusioni. Per esempio,
nel capitolo relativo alla prevenzione di infortuni per gli occupanti di autoveicoli
sono stati presi in considerazione interventi che fornissero alle famiglie sedili
di sicurezza per i bambini. Gli interventi specifici sono stati procurati in
molti modi: tramite prestito, attraverso affitti economici o attraverso programmi
di donazioni. Al fine di valutare l‘efficacia dell‘intervento è stato
necessario combinare questi diversi meccanismi di fornitura di sedili di sicurezza
per bambini e testare se le differenze nel metodo di consegna abbiano portato
a dei risultati differenti. Questo tipo di cauta ed attenta combinazione di
studi simili, anche se non identici, aiuta a rappresentare completamente il
costrutto dell'intervento, forse aumenta la validità esterna e l'utilità delle
raccomandazioni per i nostri interlocutori ed identifica filoni comuni tra gli
interventi efficaci.
Trovare evidenza rilevante è difficile: questo è dovuto al fatto che I database
medici e le parole chiave sono tipicamente inadeguati per trovare efficientemente
studi di intervento; inoltre, i registri di studi usualmente non sono disponibili.
Ciò richiede dunque non solo ricerche su database, ma anche consultazione di
esperti e ricerche manuali.
Una volta eseguita la ricerca sistematica, la TF si occupa della valutazione
della qualità. Per rendere massima la validità interna ed esterna di un insieme
di evidenze, la CG tende ad usare risultati complementari provenienti da un
gruppo di studi invece che cercare di trovare un numero limitato di studi "ottimi".
Una conseguenza di questo approccio omnicomprensivo al disegno dello studio
è la tendenza ad usare nelle sintesi sia risultati di trial randomizzati che
di altri interventi valutativi.
Il trial randomizzato controllato (RCT) è molto utile nella ricerca clinica
per contenere i confondenti misurati e non misurati e per semplificare il processo
di inferenza casuale. Tuttavia, per gli interventi di comunità il RCT è talvolta
non etico o non praticabile, non può di per sé controllare i confondenti e può
avere importanti riflessi sulla validità interna (per es, la contaminazione)
o la validità esterna ( per es, informazioni ottenute da volontari in situazioni
di ricerca altamente controllate non possono tradursi bene in altri ambienti
e popolazioni).
Per queste ragioni l’utilizzo di una gamma di disegni, ognuno con la propria
forza e le proprie limitazioni, trasmette maggior fiducia nella validità ed
applicabilità dei risultati di quelli che sarebbero stati possibili con un approccio
più ristretto al disegno.
La Task Force valuta l'idoneità del disegno dello studio secondo la seguente
classificazione:
- Massima: Studio Prospettico
con gruppo di controllo
- Moderata: Misurazioni
multiple "prima-dopo", ma senza gruppo di controllo, Studio Retrospettivo
- Minima: Gruppo singolo
"prima-dopo" e Cross-sectional
Ogni studio è valutato sulla
base di categorie di possibili problemi di validità.
- Descrizioni degli interventi
e della popolazione dello studio
- Campionamento
- Misurazione della esposizione
e degli outcome
- Analisi dei dati
- Interpretazione dei
risultati
Le considerazioni sul disegno
dello studio e sull'esecuzione permettono comunque di includere flessibilmente
nella sintesi molti tipi di studi; permettono inoltre di attribuire ad uno studio
osservazionale ben condotto maggior peso rispetto ad uno studio randomizzato
condotto malamente.
Dopo aver identificato gli studi disponibili e valutato la loro qualità, si
decide se è possibile o no la sintesi dei risultati. Questa può portare a:
- Nessuna combinazione:
quando ad esempio gli studi sono troppo limitati o gli interventi o gli
outcome sono troppo diversi per permettere combinazioni significative
- Riassunto narrativo:
quando ad esempio, tutti gli studi hanno mostrato risultati positivi da
un punto di vista statistico ma diverse misure di effetti hanno precluso
la combinazione statistica
- Riassunto quantitativo
semplice, come per esempio la mediana e il range delle misure di effetto
- Meta-analisi formale
Per trarre una conclusione
generale (4, 5) circa l'insieme dell'evidenza vengono presi in considerazione
i seguenti aspetti:
- Numero degli studi:
più studi hanno maggiori possibilità di portare a una conclusione
- Scelta del disegno
di studio adatto e qualità di esecuzione: la scelta di un disegno adatto
e una migliore qualità di esecuzione hanno maggiori possibilità di portare
ad una conclusione
- Consistenza: la consistenza
dei risultati è necessaria per trarre conclusioni
- Ampiezza dell'effetto:
la rilevazione di un effetto più ampio ha maggior possibilità di portare
ad una conclusione;
Il punto più importante è
che ci sono molte possibili sequenze per trarre conclusioni circa l'insieme
dell'evidenza. Per esempio, sufficiente evidenza può riflettere sia un numero
relativamente piccolo di studi molto ben disegnati ed eseguiti o un più ampio
numero di studi con scelta meno adatta di disegno o più limitata qualità di
esecuzione.
Le raccomandazioni della TF generalmente giungono in maniera diretta dalla forza
dell'evidenza. Per esempio, una buona prova di evidenza di efficacia porta a
forti raccomandazioni per l'intervento. In maniera analoga, l'evidenza che l'intervento
è inefficace porterà ad una raccomandazione contraria all‘adozione dell'intervento.
La TF ha scelto questi metodi perché permettono di ottenere ed usare la miglior
evidenza disponibile per prendere decisioni. Inoltre essi spingono a migliorare
la disponibilità e la qualità dei dati nel tempo. Infine la TF ha l'obiettivo
di sviluppare metodi che possano stimolare i ricercatori e gli editors delle
riviste scientifiche ad aumentare la qualità degli studi e dei report scientifici
senza peraltro stabilire standard così elevati da impedire che qualsivoglia
raccomandazione possa essere formulata.
3. Punti critici e punti di forza
Applicabilità
Alla fine della revisione la Task Force emette un giudizio su quanto ampiamente
i risultati siano applicabili. Questa conclusione è basata su una combinazione
di motivazioni concettuali e sulla diversità delle popolazioni e degli ambienti
in cui gli interventi sono stati empiricamente testati. Le quattro categorie
generali di conclusioni sono le seguenti:
- I risultati della
revisione paiono applicabili in un ampio spettro di ambienti, popolazioni
o caratteristiche di intervento;
Questa conclusione è appropriata se c'è una ragione concettuale per ritenere
che l'intervento sia applicabile a differenti popolazioni/ambienti e/o i
dati empirici disponibili siano ragionevolmente omogenei;
- I risultati della
revisione paiono applicabili ad un ampio range di ambienti, popolazioni
o caratteristiche di intervento, premesso che l'intervento sia adattato
in maniera appropriata alla popolazione di interesse.
Questa conclusione è appropriata se c'è una ragione concettuale per ritenere
che l'intervento sia applicabile alle diverse popolazioni ma esiste una
dimensione dell'intervento che non si adatta a tutti; questa conclusione
può essere appropriata quando ci siano state reali esperienze di adattamento.
- I risultati della
revisione sono applicabili solo a popolazioni o ambienti specificati. Una
più ampia applicabilità è incerta.
Questa conclusione è appropriata se c'è una ragione concettuale per
assumere che l'intervento possa avere effetti notevolmente differenti in
popolazioni differenti e se i dati rivisti sono limitati a poche popolazioni
o ambienti.
- Applicabili solo
a popolazioni o ambienti specificati.
Si può trarre questa conclusione se c'è una forte ragione concettuale
per assumere che l'intervento è applicabile solo a popolazioni ristrette,
e cioè quando gli studi sono stati condotti solo in quelle specifiche popolazioni,
oppure i dati empirici suggeriscono che l'intervento funziona nella popolazione/i
ristretta/e ma certamente non funziona in altre.
Evidenza insufficiente
Una delle maggiori preoccupazioni nel lanciare questa iniziativa era che molti
interventi, sebbene importanti, potessero avere un giudizio di evidenza insufficiente.
C'era la paura che una carenza di evidenza potesse causare la riduzione della
fiducia e dei finanziamenti rispetto a questi interventi. Infatti, anche se
l‘evidenza è insufficiente, non significa che l‘intervento non funzioni.
Un'insufficiente evidenza dovrebbe stimolare all’implementazione del campo
di ricerca.
L'evidenza di non effetto o pericolo dovrebbe invece portare alla sostituzione
di interventi poco efficaci o dannosi con altri di provata utilità.
Una larga partecipazione nel processo migliora il prodotto
Un importante aspetto supplementare del processo che rende più forte il prodotto
è l'ampia partecipazione.
Le raccomandazioni in ogni revisione sono sviluppate da un team multidisciplinare
composto da un numero di esperti del settore che può arrivare anche a 30. Le
molteplici prospettive ed i diversi background dei membri del team aumentano
la completezza ed accuratezza delle informazioni, riducono l'impatto di prospettive
individuali ed istituzionali e aumentano l'utilità delle revisioni e delle raccomandazioni.
4. Alcune considerazioni
conclusive sulle raccomandazioni per la sanità pubblica
I metodi di revisione sono stati delineati
in modo che la generazione di ogni raccomandazione sia esplicita. La TF spera
che ciò migliori l'accoglienza presso i diretti interessati delle raccomandazioni
della Community Guide e che ne incrementi il loro uso.
La CG non è comunque una soluzione che si adatta a tutte le situazioni critiche.
Per prendere delle decisioni deve essere integrata con altre informazioni quali
quelle sui bisogni, i valori e le risorse a livello locale.
Il processo sistematico di revisione ed il modo in cui queste revisioni e raccomandazioni
sono riportate aiuta l'utente a decidere se le raccomandazioni sono valide e
prudenti dal loro punto di vista.
Bibliografia
- Truman BI, Smith-Akin
CK, Hinman AR, Gebbie KM, Brownson R, Novick LF, Lawrence RS, Pappaioanou
M, Fielding J, Evans CA Jr, Guerra FA, Vogel-Taylor M, Mahan CS, Fullilove
M, Zaza S. Developing
the Guide to Community Preventive Services--overview and rationale. The
Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med. 2000 Jan;18(1
Suppl):18-26.
- Task Force on Community
Preventive Services. The Guide to Community Preventive Services. http://www.thecommunityguide.org.
- Briss PA, Zaza S, Pappaioanou
M, Fielding J, Wright-De Aguero L, Truman BI, Hopkins DP, Mullen PD, Thompson
RS, Woolf SH, Carande-Kulis VG, Anderson L, Hinman AR, McQueen DV, Teutsch
SM, Harris JR. Developing
an evidence-based Guide to Community Preventive Services--methods. The Task
Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med. 2000 Jan;18(1 Suppl):35-43.
- Carande-Kulis VG, Maciosek
MV, Briss PA, Teutsch SM, Zaza S, Truman BI, Messonnier ML, Pappaioanou
M, Harris JR, Fielding J. Methods
for systematic reviews of economic evaluations for the Guide to Community
Preventive Services. Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev
Med. 2000 Jan;18(1 Suppl):75-91.
- Zaza S, Wright-De Aguero
LK, Briss PA, Truman BI, Hopkins DP, Hennessy MH, Sosin DM, Anderson L,
Carande-Kulis VG, Teutsch SM, Pappaioanou M. Data
collection instrument and procedure for systematic reviews in the Guide
to Community Preventive Services. Task Force on Community Preventive Services.
Am J Prev Med. 2000 Jan;18(1 Suppl):44-74.
