Le professioni del controllo di qualità nel nuovo Welfare (Adamus) Inverno 08-09

Dal Welfare di finanziamento al Welfare di valutazione

Il Welfare è nato nel nordeuropa come assistenza dello Stato ai cittadini "dalla culla alla tomba". Questa forma di intervento si è sviluppato nell'ultimo quarto del secolo XX, tramite servizi pubblici o servizi privati finanziati dallo Stato. La qualità dei servizi erogati era basata sulla presunzione che un servizio pubblico è efficace in sè, poichè gode di tutte le garanzie offerte dalle istituzioni pubbliche. La valenza tutta ideologica di questa presunzione è apparsa subito evidente, nel Welfare italiano, che (a parte isole di eccellenza) ha interpretato l'assistenza come elemosina benevolmente concessa. Dalla legge 180 mai applicata nel versante dei servizi territoriali, alle comunità terapeutiche affidate al buon cuore di sacerdoti ed ex-tossicodipendenti; dalle politiche giovanili gestite con un paternalismo autoritario ed insieme precario, ai servizi per anziani e disabili spesso simili a lagers; fino alla formazione professionale inutile quanto costosa. In Italia il Welfare, più che assistere il cittadino, è servito a creare una gigantesca rete di clientele, mediante la distribuzione indiscriminata di elemosine a pioggia. La filosofia di fondo è stata: "Ti diamo dei servizi gratuiti, non vorrai anche che funzionino?". Il controllo della qualità da parte dei cittadini è sempre stato irrilevante, quello da parte dello Stato meramente formale.
Le uniche due eccezioni a questo quadro scoraggiante sono state la sanità e la scuola dell'infanzia, cha hanno tenuto un buon livello di qualità non grazie allo Stato e ai suoi controlli, ma grazie all'auto-organizzazione delle professioni. Purtroppo le professioni sono state gradualmente erose ed oggi sembrano sempre meno in grado di garantire una qualità che nessun altro è interessato a difendere.

Il terzo millennio è iniziato registrando il progressivo declino del Welfare. La rarefazione dei fondi disponibili ha portato a più severe modalità di distribuzione. Si è creata una legislazione "ad ostacoli" per dare l'impressione di una maggiore serietà nell'erogazione dei minori fondi a disposizione. La discrezionalità clientelare si è spostata dal finanziamento al controllo. Si erogano fondi solo a quelle organizzazioni private che prossiedono centinaia di requisiti, ma il controllo preventivo, in itinere o finale è totalmente discrezionale. I servizi pubblici passano da una gestione diretta ad una delegata al privato (più o meno sociale). Le organizzazioni pubbliche del Welfare si trovano a spostare forze e attenzione dalla fase erogativa e distributiva, alla fase del controllo.

Terminologia

Il termine CONTROLLO deriva dal francese "contre-role", e significa riscontro e verifica dei conti. Il dizionario dei sinonimi indica: accertamento, esame, prova, balia, comando, cura, distacco, egemonia, freno, governo, guida, ispezione, occhiata, padronanza, presidio, regola, revisione, spoglio, test, vedetta, verifica, vigilanza, assistenza, disciplina, regolamentazione, dominio, messa a punto, regolazione, check up, sorveglianza, sorveglianza su, monitoraggio, riscontro, padronanza su, potere su, supremazia su.

Il termine VIGILANZA deriva dal latino "vigilare", che significa stare sveglio. Il dizionario dei sinonimi indica: apprezzamento, conto, critica, estimo, osservazione, perizia, preventivo, prospettiva, quotazione, stima, vaglio, valore, estimazione, bilancio, calcolo, considerazione.

Controllo e vigilanza possono essere definiti come attività esterne ad un sistema, la cui funzione è quella di cooperare alla massima qualità dello stesso. Ogni macchina dispone di dispositivi di controllo utili a fare in modo che chi la usa possa modificare eventuali disfunzioni. Anche gli organismi viventi dispongono di sistemi di controllo, come il dolore o i sintomi di certe malattie. Ogni azione organizzata si propone risultati il cui grado di ottenimento deve essere controllato per correggere o migliorare l'azione stessa.

Possiamo dire che il controllo e la vigilanza non sono elementi accessori o discrezionali, ma costitutivi di ogni sistema e di ogni azione, materiale o immateriale. Senza controllo, l'auto resta senza benzina. Senza dolore , il bambino si getterebbe nel fuoco. Senza controllo del risultato, nessuna opera d'arte, nessun primatista sportivo, nessun ricerca scientifica arricchirebbero il mondo.

Controllo responsabile e controllo irresponsabile

Ogni organizzazione sana dispone di una linea gerarchica, ed uno dei principali compiti dei livelli superiori è il controllo dell'operato dei sottoposti. Questo controllo non ha nulla a che vedere nè colla sfera ideologica, nè con quella personale, ma deriva dalla responsabilità verso i risultati. Ogni lavoratore, ed i gradi superiori più di quelli inferiori, ha il dovere di ottenere risultati soddisfacenti, cioè conseguenze uguali o superiori a quelle progettate. Che il prodotto del lavoro sia materiale o immateriale non ha importanza, ogni lavoro deve produrre risultati e qualcuno deve controllare il loro livello. Il controllo può avvenire alla fine di una fase di lavoro, o, per minimizzare gli errori, al termine di ogni sub-fase. Nei casi più delicati anche in corso d'opera. I quadri intermedi e il top management sono retribuiti primariamente per svolgere la funzione del controllo.

In una società aperta e complessa non basta il controllo interno. E' ineluttabile anche quello esterno. Il mercato per le imprese, la comunità per l'etica, la società per le idee sono i sistemi di controllo esterno. La natura stessa dei sistemi democratici si basa sulla filosofia dell'equilibrio fra controlli reciproci di istituzioni diverse ed autonome. In un regime di intervento statale come è quello del Welfare, lo Stato è il grande cliente pagatore di migliaia di servizi. Che questo debba controllare sia le modalità di erogazione dei servizi che paga sia i risultati ottenuti da questi servizi, non è una opzione, ma un dovere verso i cittadini tassati in nome dei "fantastici" servizi offerti.

La storia del Welfare italiano è una storia di controlli superficiali, finti o inesistenti. I capi intermedi non controllano quello che fanno i subalterni; i dirigenti non controllano quello che fanno i capi intermedi; i responsabili dell'organizzazione non controllano quello che fa tutta la piramide di lavoro loro affidata; gli enti finanziatori non controllano le organizzazioni che finanziano. Questa assenza dei controlli non è solo un colpevole lassismo, ma una totale mancanza di responsabilità. Chi ha mai sentito di un amministratore la cui carriera è messa in discussione dai modesti o pessimi risultati ottenuti dalla sua gestione? Chi ha mai visto la carriera di un preside scolastico o di un apicale ASL rovinata dai pessimi risultati offerti da quella scuola o quel Servizio sanitario?

Ogni tanto un ergastolano viene scarcerato perchè un giudice ci mette anni a scrivere la sentenza. Solo eccezionalmente il giudice viene punito. Ma cosa succede al capo del Tribunale, che doveva controllare l'operato dei suoi giudici? E cosa succede ai responsabili ministeriali della Giustizia, preposti ai controlli? Niente !

Oggi spunta un ministro che spaventa gli assenteisti del pubblico impiego, riducendo temporaneamente questo fenomeno odioso. E' tuttavia noto a tutti coloro che sanno qualcosa di organizzazione che non sono le emergenze ad aumentare la qualità. Quali provvedimenti vengono presi per quei capi i cui servizi hanno i maggiori tassi di assenteismo? Nessuno!

A Gravina di Puglia due bambini sono morti cadendo in una buca di un palazzo diroccato in pieno centro città. In una cultura del controllo responsabile sarebbero perseguiti, multati oppure semplicemente rimossi o bloccati nella carriera: il proprietario del palazzo incustodito; il capo dei vigili urbani e il sindaco; l'Assessore all'edilizia; il responsabile dell'Igiene pubblica della ASL. Si è visto invece un padre arrestato per sei mesi, e nient'altro!

A Milano scoppia lo scandalo di un reparto ospedaliero privato che operava pazienti senza motivo, tanto per avere più rimborsi. Medici e infermieri sono stati incriminati, e va bene. Perseguito anche il titolare della clinica, e va bene. Niente invece è successo al direttore sanitario che doveva controllare i suoi primari; ai funzionari regionali che dovevano controllare l'ente convenzionato;all'Assessore alla Sanità della Regione Lombardia, che ha convenzionato la clinica e non ha saputo gestire adeguati controlli.

Le morti sul lavoro sono diventate un'emergenza (anche se non si capisce perchè, visto che il loro numero è stabile da quasi trenta anni, senza che gli strillatori di oggi emettessero un fiato). In merito si sono fatte decine di proposte fantasiose, ma nessuno ha messo sul tappeto il problema centrale, che è quello del controllo. Chi, come e quante volte vengono fatte le ispezioni? E quando una zona supera la media degli incidenti quali provvedimenti vengono presi per i controllori ? I vigili urbani che taglieggiano gli automobilisti in divieto di sosta e controllano i metri quadri assegnati ai venditori dei mercatini, cosa fanno per i cantieri edili abusivi?

Chi deve controllare il territorio? La via Appia antica è vincolata da sempre, ma vede spuntare abusi edilizi ogni giorno. Si sa di un capo dei vigili, un capo ufficio tecnico del Comune, o un Assessore puniti per non avere controllato ?

Controllare cosa?

Il controllo è un'attività diretta a diverse variabili. La prima è la STRUTTURA, che comprende l'adeguatezza degli ambienti e la loro manutenzione e pulizia. Raramente questa variabile è controllata, se non posteriormente, in caso di catastrofe. Forse perchè lo Stato è il primo ad avere strutture spesso inadeguate e fuori legge.

La seconda riguarda le RISORSE UMANE E MATERIALI. Le prime raramente sono oggetto di controllo: non è raro sapere di medici operanti senza laurea, o educatori minorenni. Tutto il sistema di formazione, selezione, reclutamento, aggiornamento ed autorganizzazione degli operatori che nella prima fase del Welfare aveva contribuito a tenerne controllata la qualità, oggi è saltato quasi ovunque ed è stato sostituito con la semplice prova-fedeltà. Una certa attenzione viene data alla risorsa cibo, mentre pochissima è quella data alle attrezzature ed ai materiali in genere: non sono rari gli ospedali nei quali il paziente si deve portare da casa le lenzuola e le forchette.

Laddove esiste, il controllo è centrato sulla AMMINISTRAZIONE e la BUROCRAZIA. La presenza di conti e documenti cartacei viene controllata con una certa puntualità. Ho detto la presenza perchè la verità è del tutto opzionale. Se i conti tornano, e i registri sono compilati, nessuno è interessato a vedere quanto corrispondano alla realtà. Sono diffuse procedure di falsificazione note a tutti, fuorchè (apparentemente) agli enti di controllo.

Il METODO è uno dei punti centrali del lavoro sociale, la cui qualità dipende dal modo in cui è svolto. Tuttavia questa variabile è del tutto priva di interesse per gli enti di controllo. Con la scusa della libertà e dell'autonomia degli operatori e degli enti gestori, si sono di fatto ripristinate le classi speciali nelle scuole e le cure interminabili nei centri di riabilitazione; si accettano comunità terapeutiche trasformate in parcheggi a vita, e servizi per anziani pensati per accelerare i decessi; si sostituiscono i compiti educativi della famiglia con interventi di sedicenti educatori e si contrabbanda l'indottrinamento con l'emancipazione degli utenti.

La SODDISFAZIONE degli utenti e della loro famiglie dovrebbe essere uno dei fattori centrali del controllo, dal momento che il Welfare è giustificato come risposta ai bisogni dei cittadini. In verità questa variabile è raramente controllata. Quando lo è, viene facilmente manipolata con modalità e strumenti di rilevazione impropri; trascurando i dati rilevati; o addirittura contraffacendoli.

I RISULTATI sono in ogni campo l'indicatore principe da controllare. Ogni azione umana, ogni servizio,ogni organizzazione, si propongono obiettivi da raggiungere e risultati da ottenere. Il Welfare si propone di migliorare la qualità della vita dei cittadini, ma raramente si ricorda di controllare dove e quanto questa qualità sia migliorata. E' fondato il sospetto che in parte il Welfare italiano sia finalizzato al mantenimento di milioni di operatori fidelizzati, ed in parte a funzioni di custodia o segregazione di fasce di popolazione improduttiva.

La scusa spesso utilizzata per la inadeguatezza dei controlli nel settore immateriale è che mentre i conti ed i registri, forse anche l'edilizia e le attrezzature sono variabili obbiettive, il metodo, la soddisfazione ed i risultati sarebbero variabili soggettive. Questa affermazione è relativamente falsa in sè, e comunque insuffiente e mettere in discussione l'esigenza del controllo. La falsità consiste nel fatto che l'oggettività nelle variabili materiali è apparente e convenzionale. Tutte le misure sono convenzionali e l'osservazione di dati, anche i più materiali, è sempre soggettiva. Ma il fatto decisivo è che anche le variabili più apparentemente soggettive possono essere sottoposte a controllo. Ci sono almeno cinquanta anni di esperienze nelle scienze sociali a dimostrare la possibilità del controllo della varibili soggettive. La verità è che mentre gli enti preposti al controllo pullulano di amministrativisti, burocrati, contabili, scarseggiano gli operatori sociali specializzati nell'uso delle metodiche del controllo.

Nuove professionalità, centratura sui risultati e responsabilità (punizioni per errori e risultati mancati)

Le ASL, i Comuni, le Regioni e lo Stato devono affrontare i loro compiti di servizio al cittadino nel XXI secolo con meno soldi e con progressivi affidamenti al privato. Diminuisce così l' importanza delle professioni dedite alla gestione, ed aumenta l'importanza delle professioni dedicate al controllo. Da una parte si tratta di spostare l'asse culturale delle professioni esistenti, dall'altra si tratta di creare nuove robuste professionalità. Il che implica il ripristino di forme specializzate di formazione di base, reclutamento e selezione, aggiornamento, e auto-organizazione. Occorrono professionalità capaci di controllare i risultati dei servizi immateriali, analizzare le discrepanze fra le attese ed i risultati ottenuti, trovare i difetti del processo di produzione e suggerire soluzioni nella prospettiva di una migliore qualità.

Tuttavia questo processo sarà lungo e non basta. Le buone professionalità sono insufficienti, se la cultura in cui nuotano è distonica. E' indispensabile una sterzata del pubblico da una cultura delle procedure burocratiche e del clientelismo, ad una cultura dei risultati. Lo Stato deve cominciare a considerarsi utile piuttosto che imperativo. Il Welfare deve finire come ideologia e ricominciare come sforzo finalizzato a risultati osservabili. I servizi al cittadino, sia pubblici che privati, devono produrre i risultati per cui sono finanziati. L'ottenimento di questi risultati deve produrre premi e benefici per chi li genera; il loro mancato ottenimento deve produrre discredito e sanzioni per chi ne è responsabile: operatori, linea di comando e controllori.

Un passo coerente con quelli sopra delineati è quello di recuperare il concetto di responsabilità organizzativa e gerarchica, nonchè sociale. Il fatto che la responsabilità giuridica attenga all'individuo colpevole, non esclude l'esistenza di una responsabilità etica, politica o lavorativa di tutti coloro che sono preposti al controllo. Di fronte ad ogni illecito, la magistratura indaga alla ricerca del colpevole. Ma le organizzazioni e la società in generale devono sanzionare quelli che avevanoil compito di prevenire ma hanno omesso il controllo. La sanzione non deve necessariamente essere penale o pecuniaria. Basterebbe che i capi ed i controllori dei magistrati inadempienti, dei medici fraudolenti, dei lavoratori assenteisti, degli speculatori edilizi, insomma di tutti coloro che delinquono o sbagliano, fossero puniti con trasferimenti, blocchi di carriera, destituzioni.
Purtroppo siamo in Paese in cui un Bassolino non è stato sbattuto fuori, i funzionari regionali preposti al controllo delle cliniche lager lombarde sono tutti al loro posto, i magistrati che sbagliano (ed i loro capi e controllori) ricevono promozioni.